|
24 июля 2007 13:17
Особенности лечения «острой мошонки» воспалительной этиологии
В статье представлены особенности терапии острых орхоэпидидимитов, как наиболее частой причины острой мошонки. По результатам наблюдений сформирован алгоритм лечебно-диагностического процесса, включающего определение степени выделительства, выявление возбудителя в рассевах из эякулята, особенности комплексной антибактериальной, противовоспалительной, местной и физиотерапии.
Острая мошонка является симтомокомплексом, наблюдающимся при различных заболеваниях и сопровождающаяся увеличением, уплотнением яичка (яичек), покраснением и отечностью кожи мошонки, наличием болевого синдрома, местной и общей острой воспалительной реакцией, выраженной общей интоксикацией. Заболеваниями, вызывающими острую мошонку могут быть: отек мошонки, орхоэпидидимит, флегмона и гангрена мошонки, пиоцеле, перекрут семенного канатика и яичка, перекрут и некроз гидатиды и придатка яичка. Наиболее частой причиной острой мошонки в детском возрасте является перекрут яичка, перекрут и некроз гидатиды, что обусловлено большей подвижностью яичка у детей, и орхоэпидидимит у взрослых[1]. Острый орхоэпидидимит является достаточно грозным заболеванием, сопровождающимся повышением температуры тела до 39о С, выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией, повышением лейкоцитоза до 17-20109 ,требующий неотложной терапии заболевания. В то же время, в последнее время выросла частота подострых и хронических орхоэпидидимитов, а также изолированных эпидидимитов, которые, обладая маловыраженной клинической симптоматикой, приводят к дегенеративно-склеротическим процессам в придатке и яичке, что существенно снижает фертильную функцию мужчины, за счет сочетанного влияния на продукцию, дифференциацию и транспорт сперматозоидов. Необходимо отметить, что хронический и подострый орхоэпидидимиты являются тем неблагоприятным фоном, на котором любые провоцирующие факторы (переохлаждение, снижение или повышение температуры тела, травма, вирусная и/или бактериальная инфекция, нарушение кровообращения) могут привести к обострению процесса[2].
Таким образом, важной задачей современной урологии является ранняя диагностика, прогнозирование типа течения и адекватная терапия орхоэпидидимитов, как наиболее частой причины острой мошонки у взрослых.
Целью работы было разработка алгоритма диагностики и лечения орхоэпидидимитов, с учетом инфекционных агентов, преобладающих в последнее время.
Материалы и методы: На базе андрологического отделения Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала (ХОКЦУН), проведено комплексное исследование 78 пациентов с острым, подострым и хроническим орхоэпидидимитом (53, 13, 12 пациентов соответственно). У пациентов проводилась этиологическая диагностика инфекции путем бактериологического посева мочи при остром процессе, рассевах из эякутята при подострых и хронических формах заболевания[3]. У больных осуществлялось определение степени выделилительства по системе АВО (секреции агглютиногенов системы АВО с мочой, спермой, слюной, слизью парауретаральных желез), как прогностического фактора течения инфекции[4].
Больным проводилась комплексная антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищенные амоксициллины (аугументин), ансомакролиды (рифампицин), фторхинолоны II (ципрофлоксацин и офлоксацин) и IV поколений (моксифлоксацин), нитроимидазолы (метрогил, тинидазол, атрикан). Местно использовались компрессы, содержащие комбинацию фурациллина, димексида, диксидина, лидазы, гидрокортизона, троксевазина и цефалоспорина, того же, который назначен для внутримышечных инъекций. Троксевазин, или другой венотоник использовали для смазывания мошонки в промежутках между установкой компрессов. Внутрь часть пациентов принимала системный венотоник флебодию.
Со 2-3 дня исполтьзовалась физиотерпия: электрофорез с лидазой, калия йодидом, магнитотерпаия, УВЧ, фонофорез.
Больным в остром периоде проводилась дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии реосорбилакта, реполиглюкина, сорбилакта, глюкозы с витамином С). Также использовались нестероидные противовоспалительные средства (нимесулид, кеторолак, кетопрофен, диклофенак) отдельно и в комбинации. Пациентам назначались ферментативные, анитигистаминные, иммунокорригирующие и муколитические препараты.
Результаты и обсуждение: У большинства пациентов в бакпосевах из мочи определялась бактериальная грамположительная, реже - грамотрицательная флора: эпидермальный и золотистый стафилококк, стрептококки, протей, кишечная палочка. В большинстве случаев развития орхоэпидидимита у послеоперационных больных в рассевах обнаруживалась синегнойная палочка.
При подостром и хроническом орхоэпидидимите в раccевах из эякулята в 78% случаев определялись специфические возбудители: Trichomona Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Chlamidia Trahomatis, Candida в виде моно или микст инфекции.
При определении степени выделительства отмечено, что в группе пациентов, заболевших орхоэпидидимитом, доля невыделителей была вдвое большей, чем в популяции (29,2% против 15 % в популяции). При этом, в группе с острым процессом доля невыделителей была 21,3% , в то время как в группе с подострым и хроническим – 47,4%. Особо отмечено, что даже острый процесс у пациентов невыделителей разрешался в более длительный срок, то есть, приобретал вторично хронический, зачастую рецидивирующий характер, что позволяет рассматривать невыделительство, как фактор риска в развитии орхоэпидидимита и его последующей трансформации в хронический [5]. Соответственно у больных невыделителей сроки терапии были удлинены в 1,5-2 раза, у этих больных для восполнения протективного эффекта выделительства использовались муколитики (АСС), ферментативные препараты местного и системного действия (лидаза, химотрипсин, вобензим)[6].
Наиболее эффективной для лечения острых орхоэпидидимитов оказалась стартовая комплексная антибактериальная терапия, включающая цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоксим) и гентамицин, применяемые внутримышечно + метрогил внутривенно. При орхоэпидидимите, возникшем в стационаре, после операций или эндоурологических манипуляций (с высокой вероятностью присутствия синегнойной палочки) целесообразно использовать цефтазидим (Фортум), амикацин, рифампицин, моксифлоксацин[7,8].
Использование фторхинолонов II поколения (ципро- и офлоксацин), считающихся золотым стандартом в лечении циститов и пиелонефрртов, при орхоэпидидимитах имело малый клинический успех, ввиду низкой проницаемости гематотестикулярного барьера для фторхинолонов II поколения. Вместе с тем получен хороший клинический эффект использования фторхинолона IV поколения (моксифлоксацина) в лечении как острых орхоэпидидимтов, так подострых и хронических форм заболевания, когда весьма вероятна персистенция специфических возбудителей (уреаплазмы, микоплазмы, хламидии)[8].
Использование компрессов, содержащих антибактериальные, противовоспалительные и антикоагулянтные вещества, позволяет добиваться скорейшего (через сутки – двое) уменьшения припухлости, отечности и гиперемии мошонки, болезненности. Следует отметить, что в раствор для компресса можно добавлять только один антибиотик (смешивание в растворе цефаолспоринов и амнигликозидов недопустимо ввиду их химической несовместимости).
При оценке использования антигистаминных препаратов отмечено преимущество назначения современных антигистаминных препаратов, из которых по силе противоотечного действия, нормализации гематотестикулярного действия и отстутвия побочных действий выгодно себя зарекомендовал цетиризин.
Клинически интерсным и оправданным оказалось использование одновременно не-скольких НПВС в комбинации, например растворимые пакетики немесила внутрь, кетонал внутримышечно, диклоберл в свечах. Это связано с воздействием данных препаратов на разные звенья и медиаторы воспалительного процесса[2]. Подобная комбинация НПВС обеспечивает скорейшее стихание воспалительного процесса, ликвидацию болевого синдрома в 100% случаев.
Отмечено положительное действие лидазы, химотрипсина как системно, так и мест-но в виде компрессов и физитерапии. Наиболее выгодной физиотерапевтической процедурой зарекомендовал себя электрофорез с лидазой, применяемый со дня нормализации температуры тела. Целесообразным при лечении орхоэпидимитов у невыделителей мы считаем использование системной энзимотерапии (вобензим) и муколитических препаратов (ацетилцистеин -АСС).
Использование витаминов А,С, Е позволило уменьшить степень фертильных нарушений при орхоэпидидимитах, скорейшей нормализации спермограмм у пациентов.
При острых и подострых орхоэпидидимитах наиболее целесообразной оказалась тактика взятия рассевов из эякулята[3], и начала этиологического лечения после получения рассевов (в 78% случаев у пациентов этих групп диагностировалась условно специфическая инфекция: трихомониаз, уреаплазмоз, хламидиоз, кандидоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус – преимущественно в виде микст инфекций). Соответсвенно наиболее оптимальной показала себя тактика ступенчатого лечения микст-инфекции (вначале бактериально-протозойной инфекции и кандиды, потом микоплазменно-хламидийной микрофлоры и завершающим этапом – вирусов).
Выводы:
1.При лечении орхоэпидидмитов целесообразно определять степень выделительства у пациентов в начале лечения, корректировать и удлинять терапию у невыделителей.
2.Бакпосевы мочи при орхоэпидидимитах не всегда верно отражают микробиологический пейзаж в яичке, при возможности следует исследовать эякулят как на бактериальную флору, так и на условно спецефическую (трихомонады, микоплазмы, хламидии, вирусы).
3.Стартовую антибактериальную терапию орхоэпидидимитов следует начинать с комбинации цефалоспоринов III поколения, гентамицина, метрогила. Обязательным при лечении вторичных и внутрибольничных орхоэпидидимитов является использование антибактериальных препаратов, влияющих на синегнойную палочку: цефтазидима, амикацина, рифампицина, диоксидина.
4.Использование фторхинолонов II поколения при орхоэпидидмитах нецелесообразно, показано использование фторхинолонов IV поколения (моксифлоксацина) при лечении орхоэпидидимита, с возможной микстной инфекцией (бактерии, микоплазмы, хламидии).
5.Первые сутки острого воспалительного процесса обязательно проводить дезинтоксикационную терапию.
6.Для профилактики воспалительных и поствоспалительных осложнений в виде снижения фертильности показано применение антиоксидантов (витаминов Е, А, С).
7.Возможно и клинически оправдано одновременное использование разных НПВС (немесила, кетонала, кеторола, диклоберла) с различными путями введения.
8.Использование местного лечения и физиотерапии (электрофорез с лидазой) позволяет сократить сроки терапии, добиваться скорейшего разрешения воспалительного процесса, исчезновения болей.
9.Для улучшения микроциркуляции и нормализации кровообращения в яичке показано использование вентоников как местно (троксевазин в компрессе плюс втирания в мошонку между компрессами) и системно (флебодиа).
10.Для нормализации гематотестикулярного барьера, устранения отечности мошонки, снижения аллергизации организма при назначении большого количества препаратов показано использование современных антигистаминных препаратов с выраженным противоотечным действием (цетиризин).
|
Особенности лечения «острой...