|
2 июля 2007 10:23
Молекулярные факторы хронизации простатита трихомонадной этиологии и медикаментозные способы ее коррекции.
Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Так, по данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется 170 млн. больных, страдающих трихомониазом[1]. Ввиду деликатности заболевания и большого числа анонимных центров лечения ИППП истинную заболеваемость трихомониазом в Украине сложно определить. Косвенные данные (о продаже в Украине антитрихомонадных препаратов, за исключением препаратов метронидазола) позволяют говорить о ежегодном лечении порядка 2 млн. пациентов, что составляет порядка 6 % сексуально-активного населения Украины. Данные, полученные при скрининговом обследовании студентов некоторых Харьковских учебных заведений, говорят о широком носительстве данной инфекции (до 9,7 % обследованных) среди молодежи[2].
Трихомонада играет важнейшую роль в формировании микробиоценозов на слизистых половых путей. Tank-функция трихомонады – поглощения внутриклеточных хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов с неполным фагоцитозом – делает ее основным звеном формирования микстинфекции и формирования полирезистентной микрофлоры половых путей. Учитывая комплексное воздействие трихомонады на половой тракт мужчин и женщин (прямое секреторно-токсическое влияние на герминативный эпителий, поствоспалительные пролиферативные процессы, приводящие к обтурации придатков, семявыносящих канатиков и маточных труб), широкое носительство и распространение безсимптомных форм инфекции, трихомонада является в настоящее время одним из важнейших факторов мужского и женского бесплодия[3]. Соответственно особенности лечения трихомонадной инфекции являются актуальным вопросом современной урологии и андрологии.
Основной проблемой лечения инфекций мужского полового тракта (ИМПТ) трихомонадной этиологии являются хронические, рецидивирующие случаи заболевания. Как правило, больные с такими формами инфекций прошли несколько курсов антипротозойной терапии, в результате чего трихомонада прибрела резистентность к большинству антитрихомонадных препаратов. Факторами, способствующими хронизации урогенитального трихомониаза, являются: наличие простатовезикулита, эпидидимита, короткие или недостаточные по количеству препарата предшествующие курсы лечения. Фактором, влияющим на хронизацию трихомонадной инфекции также является степень выделительства групповых агглютиногенов системы АВО с мочой, спермой и другими биологическими жидкостями. Секреторство или выделительство – аутосомно-доминантно наследуемый признак, который определяется наличием и титром во всех биологических жидкостей агглютиногенов системы АВО. Общеизвестно, что наличие данных агглютиногенов на мембранах эритроцитов отмечается у всех людей и определяет соответствующую группу крови (О, А, В, АВ). Кроме того, известно, что у 85 % людей в популяции данные аглютиногены выделяются со всеми биологическими жидкостями (пот, слюна, желчь, моча, сперма). Такие люди являются секреторами или выделителями. Люди, у которых в указанных биологических жидкостях агллютиногены системы АВО не определяются называются несекреторами (невыделителями).
Исходя из возможной связи типа выделительства и склонности к хроническим заболеваниям мочеполового тракта, мы проанализировали взаимосвязь типа выделительства и характера течения инфекции мужского полового тракта[4]. Нами выявлено, что мужчины – несекреторы более склонны к заболеваемости ИПМТ, для них характерен торпидный, хронический, характер течения с частыми рецидивами, невысокий уровень эрадикации возбудителей даже при использовании современнейших антибактериальных средств. Выделители же напротив, реже болеют ИМПТ, для них характерен острый и подострый характер течения воспалительного процесса, более ранние cроки выздоровления, высокий процент эрадикации при стандартной терапии[5]. Таким образом, очевидно, что выделительство является протективным фактором, защищающим от заболевания ИМПТ или в случае заражения от хронизации данных инфекций[6]. Соответственно тип выделительства агглютиногенов системы АВО можно использовать в качестве прогностического фактора для определения предполагаемого типа течения воспалительного процесса и оптимизации терапии[7]. Использование иммуносерологических, гистохимических и имуннофлюорисцентных методов позволило нам раскрыть природу этого протективного эффекта. Оказывается, агглютиногены системы АВО определяются на поверхности клеток уроэпителия как сектреторов так и несекреторов, однако у несекреторов, их гораздо меньше, то есть они не выполняют свою барьерную функцию. Кроме того, разнится сила связи аглютиногена с мембраной клетки уроэпителия у секреторов и несекреторов. У несекреторов она прочная, у секреторов непрочная. Поэтому в момент заражения инфекционный агент, вначале контактирует с выстилающими поверхность клетки агллютиногенами. И если у секретора происходит образование прочного комплекса инфекционный агент - агглютиноген, с последующим отрывом его от мембраны клетки уроэпителия, то у несекретора агент лишь временно фиксируется к агглютиногену и благодаря его прочной связи с мембраной клетки лишь фиксируется на поверхности клетки, производят инфицирование. Мало того, временная фиксация трихомонады агглютиногеном у несекреторов предохраняет его от воздействия иммунокомпетентных клеток и антипротозойных препаратов и, что и приводит к низким результатам лечения ИМПТ (в первую очередь простатитов) у несекреторов [8]. Так, при использовании противотрихомонадных препаратов группы нитроимидазола в норме должно происходить следующее взаимодействие. Нитрогруппа молекулы, являющаяся акцептором электронов, встраивается в дыхательную цепь трихомонады (конкурирует с электронтранспортирующими флавопротеинами), что нарушает дыхательные процессы и вызывает гибель трихомонады. Однако при временной фиксации трихомонад у несекреторов сульфгидрильными группами блокируются точки приложения нитроимидазолов, что делает их использование нерациональным. Таким образом, применение препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, нитазол, ниморазол (Наксоджин), орнидазол (Тиберал, Мератин), секнидазол) малоэффективно при лечении пациентов-несекреторов с хроническими ИМПТ. Соответственно для лечения таких пациентов необходимы антитрихомонадные препараты других групп (не нитроимидазолов) и содержащие сульфгидрильные или тиоловые группы. Последние, конкурентно связываясь с сульфгидрильными группами агглютиногена у несекретора, открывают точки приложения антитрихомонадных препаратов, что приводит к гибели инфекционного агента. На сегодняшний день таковым препаратом является серосодержащий тенонитрозол (Атрикан) – производное тиазолила.
Соответственно, целью нашей работы явилось исследование эффективности применения серосодержащего антитрихомонадного препарата (тенонитрозола) при хроническом простатите у пациентов-несекреторов.
Материалы и методы: На базе андрологического отделения ХОКЦУН им. В.И. Шаповала было проведено комплексное обследование и лечение 96 мужчин с хроническими формами трихомонадного простатита. Все пациенты имели стаж заболевания более 2 месяцев, от 4 месяцев до 24 лет, в среднем 4,4 года+1,3. Больные до поступления в ХОКЦУН прошли как минимум один курс лечения, некоторые пациенты - 5 курсов антитрихомонадной терапии в различных лечебных учреждениях и анонимных кабинетах. Урогенитальный трихомониаз подтверждался рассевом на специальную среду. Пациентам выполнялись клинические анализы крови, мочи, секрета предстательной железы, иммунологические анализы; УЗИ органов мочеполовой системы.
Основными жалобами пациентов были боль и дискомфорт в промежности, снижение потенции, дизурические жалобы.
У всех пациентов определялась степень выделительства. В качестве исследуемого материала использовалась слюна ввиду простоты ее сдачи и высокого титра в ней агглютиногенов у секреторов.
Пациентам назначалась комплексная терапия: атрикан в дозировке 1 т х 2 раза в день - группа А (32 человека) на 8 дней и 1т х 3 раза в день при весе свыше 65 кг на 8 дней – группа Б (при весе до 65 кг атрикан в этой группе назначался по 1т х 2р/д). Кроме того, пациентам назначались ферментая (Вобензим, Биозим), рассасывающая (Стекловидное тело, Экстракт алое), иммуномодулирующая (Циклоферон, Протефлазид, Тималин), органотропная (Витапрост, Простатилен) терапии, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез с лидазой). Учитывая хронический характер процесса, пациентам назначались ферменты (Вобензим, Биозим) и Ацетицилцистеин контактирующие с сульфгидрильными группами агглютиногенов и способствующие открытию точек приложения антитрихомонадных препаратов[].
По показаниям применялись альфа-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты.
Через две недели после окончания лечения пациенты после провокации (острая, соленая, жареная пища, алкоголь) сдавали повторно анализы методом культурального рассева и ПЦР.
Результаты и обсуждение: В ходе исследования мы получили следующие результаты, представленные в таблице 1.
Таблица 1.
Клинико-лабораторные показатели среди пациентов с разной степенью выделительства на момент начала терапии.
кол-во пациентов, (%) Лейкоциты, х 109 Лимфоциты, х 109, (%) Нейтрофилы,х109 (%) Лимфоцитотоксические аутоантитела,% Т-хелперы (СД4), % Т-супрессоры (СД-8), %
Секреторы 15
(15,6%) 8,6+1,5 2,4+0,16 (28%) 5,4+0,5 (62,8%) 6,7+0,47 43,4+2,8 20,5+1,3
Слабые секреторы 23
(24%) 6,7+1,2 2,01+0,11 (31%) 3,6+0,5
(54%) 11,3+0,9 38,7+1,7 27,6+1,1
Несекреторы 58
(60,4%) 4,8+1,1 1,82+0,13
(38%) 2,25+0,3
(47%) 18,1+2,4 33,2+1,6 34,3+1,2
Норма 4,0-9,0 1,2-3,5
(19-38%) 2,0-5,5
(45-70%) до 10% 31-49% 19-37%
Из представленной таблицы, очевидно, что среди обследованных пациентов с хроническими формами трихомонадной инфекции большинство составляют как раз люди-несекреторы - более 60%, в то время как в популяции их не более 15%. Для всех пациентов с хроническими формами характерны иммунологические признаки хронической инфекции: невысокое количество лейкоцитов в крови, относительный лимфоцитоз, высокий уровень лимфоцитотоксических аутоантител, особенно выраженный у пациентов-несекреторов (18,1%), низкий уровень Т-хелперы/Т-супрессоры (почти равный 1 у несекреторов).
Таблица 2
Ультразвуковые даннные пациентов с простатитом с разной степенью выделительства.
Группы
Возраст, лет Размер простаты, см3 Эхогенность,% Фиброз % Капсула УЗИ заключение
гипо изо гипер четкая, % уплотнена, % признаки хр. простатита, % наличие везикулита, %
Секреторы 32,3+2,4 42,3+4,9 22,6 51,1 26,3 11,4 86,4 13,6 32,7
12,3
Слабые секреторы 34,8+3,7 36,5+5,8 14,5 64,8 20,7 42,1 47,4 52,6 53,6 36,3
Несекреторы 35,4+2,9 41,7+3,4 10,4 45,8 43,8 89,6 14,6 85,4 89,6 74,2
Изложенные в таблице 2 данные, свидетельствуют о широком распространении пролиферативных процессов (фиброз, уплотненная капсула, повышенная эхогенность) в предстательной железе у мужчин с хроническими формами трихомониаза, особенно выраженные среди пациентов-несекреторов (до 89,6%). Также среди несекреторов очень часты случаи простатовезикулита (до 74,2%), что является дополнительным фактором хронизации трихомонадной инфекции. Обратная корреляция степени выделительства и наличия везикулита (при которой среди невыделителей наибольшее количество случаев этого осложнения) свидетельствует об участии агллюти-ногенов системы АВО в предохранении от распространения инфекции в семенные пузырьки, хотя механизмы указанной протекции еще требуют изучения.
Результаты лечения в группах представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Клинико-лабораторные результаты лечения пациентов из групп с различными схемами приема атрикана.
Группы Кол-во пациентов Отсутствие дискомфорта и боли в промежности, % Восстановление потенции, % Отсутствие дизурических явлений, % Лабораторный контроль излеченности, % отрицательных результатов
Группа А 33 75,7 60,6 90,9 84,8
Группа Б 65 92,3 76,9 96,9 95,4
Из представленной таблицы видно, что рекомендуемая терапия с использованием атрикана в обеих группах показывает высокие результаты, однако в группе Б (1т х 3 р/д) клинические и лабораторные результаты существенно выше. При этом в группе Б удается добиваться эррадикации трихомонад в 95,4% случаев, что является весьма высоким показателем для лечения хронических форм трихомонадной инфекции.
Выводы:
1. Пациенты-несекреторы имеют генетическую предрасположенность к хроническому течению трихомониаза, с частым возникновением фиброза простаты и везикулита.
2. Указанная предрасположенность объясняется структурой и количеством агглютиногенов системы АВО на поверхности клеток уроэпителия.
3. У несекреторов временная фиксация трихомонады сульфгидрильной группой агглютиногена на поверхности клеток, предохраняет инфекционный агент от воздействия нитрогруппы препаратов группы нитроимидазолов.
4. В лечении пациентов-несекреторов с хроническими формами трихомонадной инфекции следует использовать антитрихомонадные препараты с тиоловой группой, каковым является тенонитрозол (Атрикан).
5. Для усиления действия тенонитрозола в схему лечения следует добавлять ферменты (высвобожающие точки приложения антитрихомонадных препаратов и отрывающие комплекс агглютиноген-трихомонада от поверхности уроэпителия, способствуя удалению инфекционного агента из организма) и ацетилцистеин (донатор сульфгидрильных групп).
6. У пациентов весом свыше 65 кг тенонитрозол следует принимать по 1т 3 раза в день.
7. Степень выделительства является простым, недорогим методом ранней диагностики позволяющей выявлять лиц, генетически склонных к хроническому течению трихомониаза.
|
Молекулярные факторы...